När skall man operera ljumskbråck

Ljumskbråck existerar ett många vanlig åkomma, samt operation från ljumskbråck existerar inom ljus detta maximalt frekventa ingreppet inom allmän kirurgi inom landet. 48 andel från män >75 kalenderår besitter antingen opererats alternativt diagnostiserats till ljumskbråck [1]. inom läka världen opereras >20 miljoner ljumskbråck årligen, samt inom landet utförs omkring 16 000 operationer per tid [2].

Uppfattningen ifall då samt hur denna vanliga åkomma bör handläggas besitter ändrats något beneath senare tid. Denna översiktsartikel sammanfattar hur oss inom dygn behandlar ljumskbråck hos vuxna.

Epidemiologi

Ljumskbråck existerar 13 gånger vanligare hos män än hos kvinnor, samt inom landet utförs 92 andel från varenda ljumskbråcksoperationer vid män [2]. Incidensen existerar högst hos män >65 års ålder, dock ljumskbråck förekommer inom samtliga åldrar. Femoralbråck existerar betydligt vanligare hos kvinnor än män; 25 andel från bråck inom ljumskregionen hos kvinnor utgörs från femoralbråck, medan motsvarande andel hos män existerar endast 1 andel [2].

Livstidsprevalensen från operation på grund av ljumskbråck beräknas mot 27 andel på grund av män samt 3 andel till kvinnor [3].

Etiologi

Ljumskbråck är kapabel indelas inom kongenitala bråck samt förvärvade bråck. dem kongenitala bråcken beror vid inkomplett slutning från processus vaginalis efter detta för att testikeln vandrat ner beneath fosterstadiet.

De förvärvade bråcken utvecklas inom myndig ålder samt anses delvis bero vid medfödd sämre bindvävskvalitet inom ljumsken [4].

Bråcktyper

Ljumskbråck omfattar varenda typer från bråck inom ljumskregionen samt innefattar såväl inguinalbråck såsom femoralbråck (lårbråck). Inguinalbråck existerar lokaliserade ovanför inguinalligamentet samt delas in inom laterala (indirekta), såsom kommer fram genom bukväggen genom inguinalkanalens inre öppning, samt mediala (direkta), såsom buktar fram genom ett försvagad medial fascia transversalis inom inguinalkanalens bakvägg.

Den anatomiska gränsen mellan laterala samt mediala bråck utgörs från epigastrica-kärlen.

Det förekommer även kombinerade bråck var även femoralbråck är kapabel ingå.

Femoralbråck löper genom femoralkanalen medialt angående vena femoralis samt mynnar distalt ifall inguinalligamentet. Ofta existerar detta kliniskt svårt för att skilja femoralbråck ifrån inguinalbråck, eftersom öppningarna inom bukväggen ligger sålunda nära varandra.

Femoralbråck äger högst inklämningsrisk från varenda bråck. Detta beror vid dem oeftergivliga strukturerna mot femoralkanalen samt för att kanalen ofta existerar påfallande smal.

Femoralbråck existerar ofta små samt kunna existera svåra för att upptäcka. inledande manifestationen existerar relativt ofta inklämning tillsammans med dess symtom. angående enstaka regelrätt ileusbild utvecklas, dominerar ofta dem allmänna, sekundära symtomen mer än dem lokala, varför själva orsaken mot detta allvarliga tillståndet – inklämt bråck – kunna missas.

nära samtliga ileustillstånd bör ljumskarna därför ständigt undersökas noggrant.

Ljumskbråck hos kvinnor 

Kvinnor äger 3 gånger högre mortalitet inom 30 dagar efter ljumskbråcksoperation än män [5]. Detta beror vid den hos kvinnor höga andelen femoralbråck vilket kräver akut operation; femoralbråck besitter 7 gånger således upphöjd inklämningsrisk likt inguinalbråck [6].

detta existerar därför viktigt för att kvinnor tillsammans bråck inom ljumskregionen snabbt kommer mot operation efter ställd bedömning.

Gravida tillsammans med icke-akuta bråck bör dock behandlas konservativt mot efter förlossningen.

Multipla graviditeter leder mot ökad fara på grund av ljumskbråck [7]. beneath graviditeten förmå varicer inträffa längs ligamentum rotundum inom ljumsken, samt detta kunna misstolkas såsom en regelrätt ljumskbråck. Varicerna försvinner liksom regel spontant inom 2 månader efter förlossningen.

Symtom

Man är kapabel äga en ljumskbråck helt utan symtom, samt besvären är kapabel variera ifrån enkel obehag mot kraftig smärta.

Svår smärta vilket ej går ovan talar till inklämning samt hotande cirkulationspåverkan. Smärtan förmå äga neuralgisk karaktär, dvs stickande/brännande, vilket är kapabel upplevas innan bråcket blivit manifest. då bråcket blivit palpabelt äger bråckporten vidgats, samt ej sällan reducerar besvären efter detta. detta vanligaste debutsymtomet existerar för att patienten noterar ett knöl inom ljumsken.

Diagnostik

Det typiska ljumskbråcket existerar enkel för att diagnostisera samt framträder likt enstaka resistens inom stående samt vilket försvinner inom liggande alternativt nära tryck mot bråcket. Mind­re bråck förmå existera svåra för att uppleva samt palperas då lättast tillsammans med patienten inom stående.

Att försöka differentiera mellan laterala samt mediala bråck existerar svårt samt besitter ingen klinisk innebörd.

Däremot existerar detta viktigt för att försöka diagnostisera en femoralbråck, liksom således mynnar nedom inguinalligamentet.

Om klinisk studie ej kunna påvisa en misstänkt ljumskbråck, anses herniografi liksom den säkraste metoden för att fastställa diagnosen.

beneath genomlysning sprutas kontrastvätska in inom bukhålan samt förmå visualisera ett befintlig bråcksäck. Herniografi är kapabel ge falskt negativt svar angående endast fett hernierar genom inguinalkanalens inre öppning.

DT-undersökning från bukvägg beneath Valsalvas manöver alternativt MR-undersökning kunna användas, varvid även differentialdiagnoser förmå uteslutas alternativt verifieras.

Ultraljud kunna överdiagnostisera förekomst från ljumskbråck, varför ultraljudssvar bör tolkas tillsammans med viss försiktighet.

Differentialdiagnoser

En resistens inom ljumsken såsom försvinner inom liggande alternativt såsom kunna reponeras existerar för att betrakta likt en ljumskbråck. Differentialdiagnostiska bekymmer uppstår om/när resistensen ej förmå reponeras.

detta förmå då röra sig angående en irreponibelt bråck, dock diagnosen kunna behöva säkerställas tillsammans någon röntgenologisk teknik. Viktiga differentialdiagnoser är kapabel existera lymfom alternativt spridning av cancer till lymfkörtel.

En vanlig orsak mot smärta inom ljumsken, ofta medial, hos äldre patienter existerar koxartros. Denna åkomma ses ej sällan samtidigt tillsammans med ljumskbråck samt får beaktas nära utvärdering från smärtetiologi.

Femoralbråck bör ständigt opereras

Tidigare inställning för att en ljumskbråck hos enstaka man ständigt skulle opereras efter detta för att diagnosen väl plats ställd, oavsett ifall patienten ägde symtom alternativt ej, äger sedan några kalenderår modifierats.

Studier besitter demonstrerat för att man hos män tillsammans medialt alternativt lateralt bråck samt ringa alternativt inga symtom tryggt är kapabel exspektera. en individuellt beslut mot den fortsatta handläggningen rekommenderas. Riskfaktorer till för att senare trots allt behöva opereras nära exspektans existerar ansträngande aktiviteter, prostatism, diabetes alternativt kronisk förstoppning [8-10].

Risken på grund av inklämning existerar nära dessa bråcktyper 0,3–3 andel per kalenderår.

nära femoralbråck existerar dock inklämningsrisken betydligt högre, samt femoralbråck hos män bör därför ständigt opereras [6]. samtliga kvinnor tillsammans ljumskbråck bör erbjudas operation, oavsett ifall symtom föreligger alternativt ej, eftersom kvinnor besitter upphöjd andel huvudsakliga femoralbråck samt detta kliniskt är kapabel artikel många svårt – mot samt tillsammans omöjligt – för att skilja ljumskbråck ifrån femoralbråck.

Vid brådskande symtom ifrån irreponibelt bråck inom ljumskregionen, dvs inklämt bråck, föreligger ständigt akut operationsindikation. Risken till strangulation måste ständigt beaktas inom dessa fall. Icke-akut symtomgivande dock irreponibelt bråck kunna handläggas elektivt [11].

Operationsmetoder

I dygn används någon form eller gestalt från nätmaterial nära 99 andel från operationerna inom landet.

Nätet förmå placeras 

• i själva bukväggen inom ett främre plastik
• innanför bukväggen dock framför bukhinnan, dvs preperitonealt, inom enstaka bakre plastik
• både inom bukväggen samt preperitonealt inom kombination.

I landet opereras numeriskt värde tredjedelar från patienterna tillsammans med den öppna, främre nätplastiken i enlighet med Lichtenstein.

då nätet placeras preperitonealt, dvs vid bukväggens insida dock framför bukhinnan, kunna detta ske tillsammans öppen, endoskopisk alternativt laparoskopisk teknik. Endoskopiskt ingrepp, dvs helt utanför bukhinnan, kallas TEP (total extraperitoneal plastik) samt tekniken tillsammans laparoskopiskt ingrepp, dvs via tillgång inom bukhålan, benämns TAPP (transabdominell preperitoneal plastik).

Operationsresultatet nära dessa båda tekniker existerar likvärdiga.

Endoskopiska samt laparoskopiska metoder används inom solens tid framför allt nära bilaterala bråck, nära recidivbråck då inledande operationen utförts framifrån [12] samt nära bråck hos kvinnor.

Vid preperitoneala tekniker täcks samtliga möglich bråcköppningar, inkluderat dem femorala, inom ljumsken tillsammans nät.

Kvinnor bör inom ljus erbjudas preperitoneal plastik.

Anestesi

Vid ljumskbråckskirurgi förmå både lokalanestesi, narkos samt spinal-/epiduralanestesi användas. inom landet används narkos nära nästan 80 andel från operationerna.

Lokalanestesi äger visats äga flera fördelar, t ex existerar detta mer kostnadseffektivt samt tidsbesparande samt ger högre patienttillfredsställelse samt färre komplikationer än narkos samt regional anestesi [13].

kvar utförs inom landet dock bara knappt 20 andel från ljumskbråcksingreppen inom lokalanestesi [2]. Ytterligare viktiga fördelar tillsammans lokalanestesi existerar för att den vakne patienten nära behov kunna uppmanas för att spänna bukmuskulaturen på grund av för att visualisera bråcket beneath operationen, för att plastikens hållfasthet är kapabel testas direkt inom såret samt för att metoden kräver atraumatisk teknik.

Regional anestesi besitter visats ge ökad morbiditet jämfört tillsammans med lokalanestesi alternativt narkos, var framför allt kardiovaskulära komplikationer belastar metoden [14]. europeisk Hernia samhälle att föreslå eller råda något inom sina riktlinjer ej regional anestesi alls, samt man att föreslå eller råda något lokalanestesi nära öppen bråckkirurgi [15, 16].

Postoperativa komplikationer

De vanligaste komplikationerna existerar hematom, serom, smärta, urinretention samt infektion.

Risken för att ett fåtal ett komplikation efter ljumskbråckskirurgi varierar inom olika studier mellan 15 samt 28 andel [17, 18]. Akut kir­urgi ökar komplikationsfrekvensen. andra riskfaktorer till postoperativa komplikationer existerar recidivbråck, glidbråck samt operation från bilaterala bråck. Endoskopiska samt laparoskopiska tekniker ger färre sårkomplikationer dock ökar risken till mer allvarliga, sällsynta komplikationer [19].

Under senare tid äger man alltmer uppmärksammat för att en antal patienter såsom genomgått ljumskbråcksoperation får en mer alternativt mindre långvarigt smärttillstånd inom den opererade ljumsken. detta förmå kvarstå beneath flera kalenderår samt mot samt tillsammans bli livslångt samt inom olika grad påverka patientens dagliga liv. Omkring 10 andel från patienterna drabbas inom varierande grad.

Riskfaktorer till för att förbättra långdragen postoperativ smärta existerar ung ålder, påtaglig preoperativ smärta, öppen kirurgi, kirurgi nära kvinnliga bråck samt kraftig smärta direkt postoperativt.

För för att minska risken på grund av postoperativ smärta behövs exakt dissektion inom ljumsken tillsammans visualisering från dem tre sensoriska nerverna inom området: ilioinguinalis- samt iliohypogastricus-nerverna samt den genitala grenen mot genitofemoralis-nerven.

Man vet inom solens tid för att den långvariga postoperativa smärtan reducerar tillsammans med tiden samt för att detta sker även efter flera kalenderår. Laparoskopisk teknik reducerar risken på grund av långdragen postoperativ smärta samt leder även mot mindre smärta direkt efter operationen.

Risken till postoperativ smärta existerar en från huvudskälen mot för att ej operera angående patienten ej besitter symtom alternativt endast lindriga symtom [11].

Ischemisk orkit existerar enstaka ovanlig dock fruktad komplikation (0,7 procent) [18]. Den orsakas från för att man beneath operationen skadat artär och/eller vener mot testikeln. en enkelt sätt för att minska risken till detta existerar för att man nära skrotala bråck ej skär upp och undersöker loss läka bråcksäcken inom skrotum utan lämnar den in situ.

Dissektionen sker inom stället bara runt halsen från bråcksäcken proximalt.

Detta reducerar dissektionsytan påtagligt samt därmed risken på grund av kärlskada.

Svenskt bråckregister

Svenskt bråckregister startade 1992 samt täcker inom dygn 98 andel från samtliga ljumskbråcksoperationer liksom utförs inom landet. detta totala antalet operationer inom registret överstiger 260 000 [2]. Registret kännetecknas från många upphöjd standard, samt världsunika utfall från studier ifrån registret besitter rönt samt röner alltjämt upphöjd aktning inom internationella kirurgsammanhang [2].

land äger även en många fint bråckregister, samt Norden existerar världsledande vid området.

Patienterna inom landet följs via sina personnummer fram mot eventuell reoperation vid bas från recidiv oavsett plats inom landet reoperationen utförs. varenda deltagande grupp bör meddela in samtliga komplikationer vilket sker inom 30 dagar postoperativt.

detta sker kontinuerligt ett validering från inrapporterade uppgifter. Fem oberoende kontrollanter besöker varenda kalenderår 10 andel från anslutna kliniker samt validerar detta dem rapporterat in samt följer upp för att varenda utförda operationer äger registrerats.

Genom dem utfall liksom presenteras från bråckregistret vet oss inom ljus för att kvaliteten vid svensk bråckkirurgi kurera tiden förbättras.

Risken till reoperation inom 5 tid besitter minskat ifrån 5 andel mot 2,5 andel, samt andelen operationer från recidivbråck äger minskat ifrån 17 andel 1995 mot 9 andel 2012 [2]. Allt fler operationer förmå ske inom dagkirurgi, samt denna andel besitter ökat ifrån 35 andel mot inom ljus 80 procent.

Potentiella bindningar alternativt jävsförhållanden: Inga uppgivna.